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內側副韌帶 損傷，是運動員常見的膝關節傷害之一。
讓我們先來看一段30秒的影片，
這次的苦主是NBA的一眉道人Anthony Davis，
他在比賽中因為肢體碰撞的意外，導致左膝內側副韌帶損傷。
內側副韌帶 的損傷機轉
如同上面看到的影片，當膝關節的外側遭受直接撞擊，或是從事其他跟軀幹橫向運動有關的運動(如：滑冰)，都會產生極大的『膝關節外翻力矩』。
當膝關節內側的穩定度不足以抵抗時，就可能造成內側副韌帶損傷。
內側副韌帶損傷時，可能會有下列症狀：
◎ 膝關節彎曲/伸直角度受限
◎ 內側膝關節疼痛
◎膝關節周圍腫脹
◎股四頭肌無力且萎縮
◎膕膀肌、腓腸肌、鵝掌肌腱緊繃或疼痛
特別要注意的是，內側副韌帶撕裂的當下並不一定會立刻腫脹，
若你的受傷機轉有顯著的膝外翻，
且伴隨「喀」等聲響請立刻求醫。
內側副韌帶 的解剖構造
Warren及Marshall是首次清楚描述內側副韌帶結構的先驅。
其可細分為三層。
| 內側副韌帶 之分層 | 解剖結構 |
|---|---|
| 表層 | 主要由小腿深筋膜所組成，其覆蓋範圍包含縫匠肌、股四頭肌、腓腸肌以及膕窩。 |
| 中層 | 包含淺層內側副韌帶(s-MCL)、內側髕股韌帶(MPFL)，以及後斜韌帶(POL) |
| 深層 | 包含後內側關節囊(PMC)，以及深層內側副韌帶(d-MCL) |
以下兩張圖片示意了淺層內側副韌帶(s-MCL)以及後斜韌帶(POL)的接骨點，提供給專業人士參考。
sMCL(superficial medial collateral ligament)、POL(posterior oblique ligament)、AT(adductor tubercle)、SM(semimembranosus)
sMCL(superficial medial collateral ligamnet)、POL(posterior oblique ligament)、SM(semimembranosus)
內側副韌帶 具有穩定內側膝關節的重要功能
內側副韌帶 與維持膝關節內側的穩定度息息相關，是一主要的『靜態穩定器』。
它連同以肌肉、肌腱、筋膜為主的『動態穩定器』一起協同工作，
共同達成內側膝關節的穩定！
| 內側膝關節穩定器 | 涵蓋組織 |
|---|---|
| 靜態穩定器(static stabilizer) | 包括：淺層膝內側副韌帶(s-MCL)、深層膝內側副韌帶(d-MCL)、後內側關節囊(PMC)，以及後斜韌帶(POL) |
| 動態穩定器(dynamic stabilizer) | 包括：半膜肌、股四頭肌和鵝足肌的肌腱 |
當『靜態穩定器』與『動態穩定器』運作良好時，可以提供內側膝關節軟骨與內側半月軟骨保護，預防它們過度磨損，並抵抗膝關節外翻的力矩，預防傷害。
內側副韌帶 的理學檢查
臨床上我們會使用『膝外翻測試』來評估膝內側副韌帶的損傷程度。
此測試必須由專業人士執行，一般民眾請勿嘗試！
這邊必須要注意的是，膝外翻測試在肌肉痙攣時期即不適合操作，非常容易失真。
此測試的最好時機就是剛受傷的當下不久，肌肉尚未開始產生痙攣性的保護收縮之前。
若錯過了這個時機，我們可以選擇肌骨超音波檢查或是核磁共振，
另一方面，影像檢查也可以幫助臨床工作者排除其他組織的傷害。
膝內側副韌帶 的損傷分級
依據影像以及理學檢查，我們可以將內側副韌帶損傷分為以下三級：
輕度（第一級）
中度（第二級）
重度（第三級）
| 損傷分級 | 內側副韌帶損傷情況 | 膝外翻測試之關節鬆弛程度(joint line opening) |
|---|---|---|
| 輕度 第一級 (grade I) | 內側副韌帶有些微的纖維損傷，且伴隨著局部壓痛，內側膝關節的穩定度尚可。 | 0–5 mm |
| 中度 第二級 (grade II) | 內側副韌帶有更多的纖維撕裂傷，疼痛的範圍較大，內側膝關節的穩定度下降。 | 5–10 mm |
| 重度 第三級 (grade III) | 內側副韌帶完全斷裂，內側膝關節穩定差，無法對抗外翻力量。 | >10 mm |
另外有臨床專家提出以核磁共振的影像來分類，可幫助臨床人員判斷是否適合以手術介入，
以下僅提供給專業人士參考。
內側副韌帶 的治療方針
在一些特殊的情況，內側副韌帶損傷可能需進行手術治療。
但大多數情況，會建議先以保守治療為優先考量。
以前我們曾經介紹過軟組織傷害的『Peace & Love』原則。
內側副韌帶損傷也屬於人體的軟組織傷害，
所以我們可以遵照『Peace & Love』的原則思考後續治療。
延伸閱讀：軟組織傷害的最新臨床指引-Peace & Love
但這邊有個小插曲需要注意：
『Peace & Love』的版本，是不建議冰敷的（avoid icing）。
但是在遇到「副韌帶損傷」時，我們需要變通一下！
因為我們知道，當膝關節在受到外翻力矩後，除了內側副韌帶損傷，也極可能同時伴隨關節腔內的損傷！
此時容易導致：
『關節源性的肌肉抑制』發生！
所以這時候反而要『冰敷』！
直到股四頭肌的力量與控制能力復原後，再慢慢遞減冰敷的頻率。
延伸閱讀：為什麼前十字韌帶已經動完手術，但股四頭肌還是會萎縮呢？
因此遇到內側副韌帶損傷時，
建議急性期使用『POLICE』原則。
內側副韌帶 損傷時改如何選擇護具？
如果只是輕度或中度的損傷，
可以在藥局、運動用品店等，
選擇有『側邊條』強化的護膝，
或是也可以使用運動貼布輔助。
但是重度的損傷(完全撕裂)，
建議穿戴『樞紐』設計的膝支架！
這種膝支架通常需至醫院看診，
醫院會有配合的輔具廠商可提供。
當正確穿戴輔具時，
理論上症狀會得到改善，
若穿戴後反而更加不適，
一定要趕緊跟醫療人員反映。
無論是哪一種程度的損傷，
建議初期也配合使用腋下拐，
除了提供一定程度的保護，
也可避免產生步態的偏差。
內側副韌帶 的手術時機
Ｑ：膝內側副韌帶損傷，在什麼情況下需要做手術呢？
Ａ：好消息是，由於內側膝副韌帶周圍的血液循環供應良好，在第一級或第二級的撕裂傷，一般先建議做保守治療， 讓韌帶可以自行慢慢癒合。
但第三級的撕裂傷，是否該做韌帶重建手術目前仍有爭議。倘若選擇保守治療，但是未來韌帶癒合不佳，且出現慢性的外翻不穩定，長期來說可能會導致退化性關節炎發生，此時則會建議透過手術修復。
另外當出現下列幾種情況時，則建議手術修復：
1.有大的扯裂性骨折
(avulsion fracture)
2.伴隨脛骨平台骨折
(tibial plateau fracture)
3.伴隨前、後十字韌帶損傷
(cruciate ligament injury)
4.內側副韌帶卡入膝關節裡面
(intra-articular entrapment)
5.鵝掌肌卡在斷裂的MCL之間
(the Stener-like lesion of the knee)
藍色箭頭：健康的內側副韌帶。綠色箭頭：鵝掌肌。紅色箭頭：斷裂的內側副韌帶。如果鵝掌肌卡在斷裂的內側副韌帶之間，會妨礙內側副韌帶的正常癒合過程。
Ｑ：如果檢查發現，除了內側副韌帶損傷以外，若還伴隨前十字韌帶斷裂或內側半月軟骨的損傷，會如何建議手術？
Ａ：有研究指出，延遲前十字韌帶手術重建的時間（研究建議受傷10週以後），內側副韌帶則採取復健等保守治療的話，「膝功能分數」在2年後反而稍佳，但這仍需要更多大型的研究支持。
這邊我聯想到了自己以前的臨床經驗也有吻合之處。
如果受傷後就馬上動手術的患者，當時膝蓋還處在僵硬、無力、腫脹的情況。而且在前十字韌帶手術後，又要馬上穿戴樞紐式膝支架，限制關節角度。這常常造成在術後初期復健的困難度。
反而延遲手術的患者，先經過一段時間的物理治療，待膝關節漸漸恢復一些關節角度、力量，以及消腫之後再去手術的話，後續的復健計畫也會執行得比較順利。
當然，何時可以動手術的時機，也不能完全相信文獻，這有賴於醫療人員的判斷以及與患者的溝通。
內側副韌帶 的運動治療
無論是否接受手術治療，
保守治療當中的運動治療都是不可或缺的，
運動治療的內容應由您的物理治療師根據個別情況訂定，完整的運動治療需包含：
◎ 關節活動度運動
◎ 肌力與肌耐力
◎柔軟度運動
◎步態訓練
◎平衡訓練
◎本體感覺訓練
還是必須提醒的是：不痛，不代表好了。
當『動態膝外翻』的現象尚未消失以前，都應繼續接受運動治療，
甚至選擇適當的鞋墊支撐足弓。
推薦閱讀：以髖關節為主導的運動治療-改善『 動態下肢外翻 』
延伸閱讀：髂脛束症候群 的迷思破解與治療建議
延伸閱讀：鵝掌肌腱炎/滑囊炎 是內側膝疼痛的障眼法
延伸閱讀：為什麼我的 膝蓋前面會痛 ？認識「髕骨股骨疼痛症候群」
總結
相信你看到這邊，
應該對內側副韌帶的損傷有更進一步的認識了。
只要聽從專業的建議，按部就班地配合組織癒合的時間，漸進式的做復健運動，或是手術治療。
一般都可以恢復得不錯！
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- Clinical Orthopaedic Rehabilitation: A Team Approach. 4th Edition.
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