鵝掌肌腱炎/滑囊炎 是內側膝疼痛的障眼法

 2020 年 10 月 30 日

鵝掌肌腱炎/滑囊炎(Pes anserinus tendinitis/bursitis，以下簡稱PATB)是內側膝關節疼痛的原因之一，PATB常伴隨著退化性關節炎、內側半月軟骨損傷，或膝內側副韌帶拉傷等，影響行走等活動功能。

在進入文章正題之前，我們須先了解一些基本的知識。

鵝掌肌 命名的由來

鵝掌肌的原文來自於拉丁語的“Pes anserine”。

“Pes”的意思為足部，Anserine的意思為”鵝”，也翻譯為鵝足肌。因為從膝蓋內側看起來，它的外表彷彿像有蹼的鵝腳一般，因此得名。如下圖所示：

goose foot
此為膝關節核磁共振檢查的矢狀切面

鵝掌肌 由什麼組成

鵝掌肌不是一條單一的肌肉，它是由3條肌肉的遠端肌腱所構成：分別為縫匠肌(Sartorious）、股薄肌（Gracilis）和半腱肌(Semitendinosus)。此三者的遠端肌腱最後會共同匯集，附著在脛骨平台內下側約42 ± 7 毫米處。

pes anserine
Sartorious: 縫匠肌，Gracilis: 股薄肌，Semitendinosus: 半腱肌

我們可以用英文單字Sergeant(中士)的縮寫，SGT來幫助記憶：

分別代表Sartorious、Gracilis以及semiTendinosus，由上而下的排列順序。

組成鵝掌肌的三條肌肉也分別由不同的神經支配：股神經(femoral nerve)支配縫匠肌，閉孔神經(obturator nerve)支配股薄肌，脛神經(tibial nerve)支配半腱肌。

在下肢開放鍊動作的情況下，此3條肌肉共同收縮時可以產生膝關節彎曲及內旋的動作。

鵝掌肌與膝內側副韌帶共同負責膝蓋內側的穩定度。

鵝掌肌滑囊則介於膝內側副韌帶與鵝掌肌腱之間，主要的功能為緩衝關節活動時的軟組織摩擦。

鵝掌肌 的個體差異

根據文獻[4]，鵝掌肌的型態會出現個體上的解剖差異。解剖專家收入了40位大體老師(28位男性，12位女性)進行研究，可將鵝掌肌的型態分為3類：

類型一：佔43.75%

pes anserine type I
Type I：3條肌腱彼此獨立，縫匠肌肌腱不會覆蓋到股薄肌肌腱與半腱肌肌腱。數字1代表半腱肌，數字2代表股薄肌，數字3代表縫匠肌。

類型二：佔15%

pes anserine type II
Type II：縫匠肌肌腱完全覆蓋了股薄肌肌腱，但不完全覆蓋住半腱肌肌腱。數字1代表半腱肌，數字2代表股薄肌，數字3代表縫匠肌。

類型三：佔41.25%

pes anserine type III
Type III：縫匠肌肌腱完全覆蓋了股薄肌和半腱肌肌腱。數字1代表半腱肌，數字2代表股薄肌，數字3代表縫匠肌。

文章中有提及，當執行十字韌帶重建手術，需取鵝掌肌肌鍵當作植體時，需小心地保留住縫匠肌的肌腱。了解不同的個體解剖差異能有助於手術順利進行。

延伸閱讀：為什麼前十字韌帶已經動完手術，但股四頭肌還是會萎縮呢？

鵝掌肌腱炎/滑囊炎 的疼痛來源與症狀

疼痛來自四大層面：

1. 過度使用 (overuse): 最為常見。

2. 急性創傷 (acute trauma)

3. 醫源性原因導致 (iatrogenic causes): 例如取半腱肌與股薄肌肌腱當作十字韌帶的植體，導致術後的萎縮或沾黏。

4. 腫瘤和腫瘤樣病變 (tumors and tumor-like lesions): 如腱鞘巨細胞瘤或痛風等。

此為一位35歲跑者，他的右膝鵝掌肌腱斷裂，左膝為正常。可左右滑動圖片比較外觀。

症狀表現方面：患者通常會明確地指出疼痛位置就在鵝掌肌上，且在以下幾個狀況時疼痛會增加：

1. 上下樓梯

2. 坐著突然站起來

3. 翹二郎腿

4. 跑步或跳躍

5. 有些患者也有半夜痛醒的情況(night pain)

鵝掌肌腱炎/滑囊炎的危險因子

1. 膝蓋外翻之變形(X型腿)

2. 退化性關節炎

3. 糖尿病

4. 肥胖，尤其是過重的中年婦女

5. 下肢需跳躍、衝刺、變速、切入動作等運動。

鵝掌肌腱炎/滑囊炎 MRI影像的盛行率

根據一篇回溯性之研究[6]，此團隊蒐集了自1998年七月至2004年6月之間，共488位個案(509個膝蓋)，曾主訴有PATB症狀的患者，回顧他們的核磁共振影像後發現，PATB的盛行率只有2.5%。即509個膝蓋中，只有13個膝蓋真的可以在MRI上看到鵝掌肌滑囊有腫脹發炎的現象，這似乎已暗示我們，患者的疼痛其實並不單純。

MRI PATB
星號：發炎腫脹的鵝掌肌滑囊。上方箭號：縫匠肌肌腱。中間彎曲箭號：股薄肌肌腱。下方箭頭：半腱肌肌腱。

鵝掌肌腱炎/滑囊炎 的鑑別診斷

鵝掌肌腱炎/滑囊炎也常與以下幾種狀況混淆或合併出現，須加以區分：

1. 非典型內側半月板囊腫 (atypical medial meniscal cysts)

2. 半腱肌滑囊炎 (semimembranosus bursitis)

3. 近關節骨囊腫 (juxta-articular bone cysts)

4. 脛骨副韌帶滑囊炎 (tibial collateral ligament bursitis)

5. 骨髓炎 (osteomyelitis)

6. 痛風性關節炎 (gouty)

7. 隱神經壓迫 (compression of saphenous nerve)

8. 纖維肌痛症 (fibromyalgia)

9. 腫瘤 (tumor)

鵝掌肌腱炎/滑囊炎 治癒的關鍵

根據學者做的病例對照研究發現[7]，PATB與先前所說的危險因子如：糖尿病、退化性關節炎和肥胖等的關聯性不大，卻與膝外翻變形(OR: 5.2; 95% CI: 1.1-25.5)，及膝蓋側面穩定度不足(OR: 6.0; 95% CI: 1.4-26.0)較有關聯性。

這的確符合臨床的觀察，前文也提到，PATB在MRI的盛行率也遠比想像中低很多。

因此，對於慢性PATB的治療關腱在於：

平衡動態膝外翻力矩。

在下肢閉鎖鍊動作的情況下，鵝掌肌必須與其他肌肉共同維持膝關節屈曲、內旋與內收的動作控制，保持髖、膝、踝關節有良好的排列，否則便會產生過大的膝蓋外翻動作，如下圖所示：

無論是跑步、從高處跳下，或半蹲時，若無法維持下肢正確的排列，即會產生過大的膝蓋外翻力矩。這是造成很多膝蓋疼痛的重大因素之一。

對於下肢排列不良的患者，常見的問題不外乎：髖外展或外轉肌力不足，髂脛束過緊，結構或功能性扁平足，核心力量不足，施力習慣不良等。

這都有賴於臨床上物理治療師的細心評估。

結語

鵝掌肌腱炎/滑囊炎對物理治療師來說，只是身體表現出的障眼法，患者或許可以被動地休息或給予儀器治療等待發炎慢慢好轉，但是動作方式不改變的話，復發率可想而知。唯有深入地問診、檢查、動作分析與評估，才能找到問題的核心！

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參考文獻

  1. Mohseni M, Graham C. Pes Anserine Bursitis. 2020 Mar 17. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2020 Jan–. PMID: 30422536.點擊前往
  2. Curtis BR, Huang BK, Pathria MN, Resnick DL, Smitaman E. Pes Anserinus: Anatomy and Pathology of Native and Harvested Tendons. AJR Am J Roentgenol. 2019 Nov;213(5):1107-1116. doi: 10.2214/AJR.19.21315. Epub 2019 Jul 30. PMID: 31361527.點擊前往
  3. Ridley WE, Xiang H, Han J, Ridley LJ. Pes anserinus: Normal anatomy. J Med Imaging Radiat Oncol. 2018 Oct;62 Suppl 1:148. doi: 10.1111/1754-9485.23_12786. PMID: 30309084.點擊前往
  4. Zhong S, Wu B, Wang M, Wang X, Yan Q, Fan X, Hu Y, Han Y, Li Y. The anatomical and imaging study of pes anserinus and its clinical application. Medicine (Baltimore). 2018 Apr;97(15):e0352. doi: 10.1097/MD.0000000000010352. Erratum in: Medicine (Baltimore). 2018 Jun;97(22):e10992. PMID: 29642176; PMCID: PMC5908566.點擊前往
  5. Helfenstein M Jr, Kuromoto J. Anserine syndrome [article in English and Portuguese]. Rev Bras Reumatol. 2010;50(3):313–327點擊前往
  6. Rennie WJ, Saifuddin A. Pes anserine bursitis: incidence in symptomatic knees and clinical presentation. Skeletal Radiol. 2005 Jul;34(7):395-8. doi: 10.1007/s00256-005-0918-7. Epub 2005 Jun 7. PMID: 15940489.點擊前往
  7. Alvarez-Nemegyei J. Risk factors for pes anserinus tendinitis/bursitis syndrome: a case control study. J Clin Rheumatol. 2007 Apr;13(2):63-5. doi: 10.1097/01.rhu.0000262082.84624.37. PMID: 17414530.點擊前往
  8. Hewett TE, Myer GD, Ford KR, Heidt RS Jr, Colosimo AJ, McLean SG, van den Bogert AJ, Paterno MV, Succop P. Biomechanical measures of neuromuscular control and valgus loading of the knee predict anterior cruciate ligament injury risk in female athletes: a prospective study. Am J Sports Med. 2005 Apr;33(4):492-501. doi: 10.1177/0363546504269591. Epub 2005 Feb 8. PMID: 15722287.點擊前往

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