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最近會突然研究這個主題，是因為自己有一位肩胛骨骨折術後的病友，他常常告訴我他的患側肩膀後方感覺麻木，術後已經過了大半年了，但他的患側依然對冷熱覺或壓觸覺非常不敏感，且當他做出類似投擲棒球，將手臂向後揮動的時侯會有疼痛產生。這時我才靈機一動，他的問題可能是： 四角空間症侯群 (quadrilateral space syndrome)。
四角空間症候群是由Cahill和Palmer於1983年提出，由於腋神經(axillary nerve)或後旋肱動脈(posterior humeral circumflex artery)長期的慢性壓迫導致。
肩膀的四角空間在哪裡？
這個四角空間的組成邊界：上緣為小圓肌(teres minor)，內緣為三頭肌長頭(long head of triceps brachii)，下緣為大圓肌(teres major)，外緣為肱骨骨幹(humeral shaft)。腋神經及後旋肱動脈會從這個四角空間穿出。
腋神經會支配小圓肌及三角肌的感覺與運動功能。後旋肱動脈則負責小圓肌、大圓肌、三角肌以及三頭肌長頭的養分供應。
臨床上，我們可以動動手指頭幫助記憶，如下圖所示：
四角空間症候群 的症狀
當您的患者有以下幾個症狀表現時，我們可以懷疑他的四角空間是否產生壓迫：
- 肩膀後側周圍有瀰漫性、模糊感的疼痛，且疼痛範圍不符合頸椎神經根的皮節分布。
- 直接按壓在四角空間上時，會有顯著壓痛。
- 有肉眼可見的三角肌或小圓形肌萎縮。如下圖：
四角空間症候群 危險因子
- 大部分發生在20至40歲。
- 通常為慣用手，且男性發生的比例較女性高。
- 當個案需時常做出肩關節外展與外轉的動作時，更容易產生四角空間的夾擠。如從事游泳、排球、籃球或棒球等運動員，或是需要反覆抬高肩膀的勞動工作，如刷油漆等。
- 因為過度訓練三頭肌或小圓肌產生肌肥大，也可能造成四角空間的夾擠。
- 其他如：骨折後血腫(hematoma)、肩關節盂旁囊腫(paralabral cyst)、脂肪瘤(Lipoma)或腋神經史旺細胞瘤(axillary schwannomas)等，都可能壓迫四角空間。
我們可以參考下列的示意影片：當肩關節外展時，四角空間的間隙會變得更為狹窄。
四角空間症侯群 的分類
因為四角空間有腋神經及後旋肱動脈通過，根據它的症狀表現，可分為神經壓迫的類型(neurogenic type)或血管狹窄的類型(vascular type)，也可能兩種類型合併出現。
神經壓迫類型的症狀有：
- 感覺異常(paresthesia)
- 肌束顫動(fasciculations)
- 無力(weakness)
- 疼痛(pain)
血管狹窄類型的症狀有：
- 皮膚蒼白(pallor)
- 血管脈動減少或消失(absent pulse)
- 皮膚冰冷(coolness)
- 手部發紺(cyanosis)
- 無力(weakness)
- 疼痛(pain)
臨床上，因為四角空間症候群常常與其他診斷合併出現或混淆，因此真實的發生率很難被統計！
四角空間症侯群 理學檢查
理學檢查的部分，我們可以直接按壓在四角空間上方，看看是否有壓痛及誘發症狀。或是請患者將患側的肩膀外展90度且外轉90度，並維持1~2分鐘，在這個動作之下，四角空間的孔徑會變小，若患者出現平常不適感的症狀，此時我們可以懷疑他可能有四角空間症候群。
另外，因為腋下神經支配三角肌與小圓肌，我們可以藉由一些Special test測試這兩個肌肉，判斷患者是否有四角空間症候群的可能。
較常使用的方法分別有：
- Swallow-tail test
2. Deltoid extension lag test
3. Bertelli test
4. Patte’s test and Hornblower’s sign
四角空間症候群 醫學診斷方法
可利用以下幾種方式檢查，分別為：
- 數位減像血管造影術 (DSA: Digital Subtraction Angiography )
- 電腦斷層血管攝影術 (CTA: Computed Tomography Angiography )
- 磁共振血管造影 (MRA: Magnetic Resonance Angiography)
- 核磁共振 (MRI: Magnetic Resonance Imaging)
- 影像超音波 (MSK or color doppler ultrasonography)
- 肌電圖 (EMG: Electromyogram)
- 利多卡因神經阻斷測試 (Lidocaine block test)
根據文獻回顧：Lidocaine block test配合血管造影術(需比較後旋肱動脈在”休息位置”與”肩外展與外旋90度位置”的血管孔徑或形態)，是目前診斷四角空間症候群最好的方法。肌電圖常常出現偽陰性，較不建議。
附註：Lidocaine(利多卡因)是一種麻醉劑，當注射5毫升1%的lidocaine到四角空間，且患者主訴的症狀暫時消失時，為陽性反應。
四角空間症候群 鑑別診斷
四角空間症候群的症狀常常會跟其他診斷重疊，因此我們也需要考慮以下幾種可能，分別有：
- 胸廓出口症候群 (Thoracic outlet syndrome)
- 頸神經根病變 (Cervical radiculopathy)
- 骨化性肌炎 (Myositis ossificans)
- 旋轉肌袖病變 (Rotator cuff pathology)
- 肩夾擠症候群 (Impingement syndrome)
- 肩盂肱骨關節 (Glenohumeral arthritis)
- 冰凍肩 (Frozen shoulder; Adhesive capsulitis)
- 肌筋膜疼痛 (Myofascial pain syndrome)
- 肩胛上神經損傷 (Suprascapular nerve injury)
- 臂叢神經損傷 (Brachial plexus Injury)
四角空間症候群 治療方式
當懷疑或確定是四角空間症候群時，一開始還是先執行3~6個月的保守治療，如：
- 服用非類固醇的抗發炎藥物
- 超音波引導神經外類固醇注射 (Ultrasound-guided perineural steroid injections)
- 動作衛教：教導正確的施力方式，或暫時避免頻繁的肩關節外展及外轉動作。同時也須注意使用滑鼠的姿勢，可參考這篇文章：肩頸痠痛 ？調整你的鍵盤滑鼠配置吧
- 物理治療，包含：
- 軟組織深層按摩
- 肌筋膜放鬆
- 治療性運動：如旋轉肌群訓練，肩胛骨穩定運動，動作控制優化
當執行3~6個月的保守治療無效，且Lidocaine block test還是呈現陽性反應時，則可以考慮手術治療。手術治療的成功率高，但在術後需禁止肩關節外展及外轉動作至少一個月，且術後也建議繼續接受物理治療師的運動指導。
結語
四角空間症候群不是一個容易被發現的問題，成功的診斷與治療也有賴於多專業的合作，當我開始以這個症侯群的方向為這位病友做物理治療後，效果非常地好。希望這篇文章的整理對醫療同業人員或一般大眾有所幫助！
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參考文獻
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