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你聽過 髂脛束症候群 (iliotibial band syndrome: ITBS)嗎？
它還有著許多類似的名稱，例如：髂脛束摩擦症候群、髂脛束疼痛症候群、髂脛束夾擠症候群等，它是一個常見的外側膝蓋疼痛運動傷害。
髂脛束症候群 廣泛地出現在許多需要下肢跑動、跳躍，或是膝蓋高度重複彎曲/伸直的運動員身上，例如：馬拉松跑者、單車愛好車、划船運動員等，究竟髂脛束在人體扮演著什麼角色、它負責什麼功能、又為什麼會疼痛呢？
髂脛束的解剖位置與角色
解剖角色
髂脛束(iliotibial band: ITB)包含了部分的增厚筋膜(fascial thickening)、部分的韌帶(ligament)，以及部分的肌腱(tendon)。
闊筋膜張肌(tensor fascia latae)的所有肌纖維，以及臀大肌上束纖維(gluteus maximus superior fibers，約佔40~70%的臀大肌質量），一前一後地，共同連接至髂脛束身上。
髂脛束也高度地受神經所支配，能夠傳遞感覺和運動時的張力。
顯微鏡下的組織組成
髂脛束幾乎完全由第一型膠原蛋白(type I collagen)和一些彈性蛋白(elastin)所組成，它是一大片緻密、規則的結締組織，且幾乎沒有微血管分佈其中。
運動功能
髂脛束被認為在行走或跑步的過程中，負責支撐與傳遞下肢力量，髂脛束類似於我們的阿基里斯腱、足底筋膜、或腓骨長肌等結構，它可以在運動過程中經濟且有效率地儲存和釋放能量，主要在『額狀面(frontal plane)』上做為髖關節和膝關節的穩定器(stabilizer)。
髂脛束症候群 的症狀表現
髂脛束症候群可被視為一種過度使用的傷害，
通常患者會主訴膝關節的外側疼痛(股骨外髁區域)。
疼痛的發作通常是慢慢、逐漸地產生，不知不覺就開始變痛了(insidious pain)。
在開始發生疼痛之前，患者也可能主訴有自主訓練量的增加：例如跑步的時間、距離增長，或是有做下坡跑步的訓練。
髂脛束症候群 的理論演進
過去有很長的一段時間，髂脛束症候群 的疼痛來源，被認為是髂脛束在膝蓋外側上下地滑動摩擦(friction)所導致的發炎。因此在那個年代，被稱為『髂脛束磨擦症候群』。
直到2006年，Fairclough等學者透過大體解剖、組織學與核磁共振等方式重新審視髂脛束摩擦症候群的理論，並大膽提出三點假設：
一、髂脛束末端銜接的軟組織深入股骨，例如『Proximal Kaplan Fibers』以及『Distal Kaplan Fibers』。這些軟組織的附著力是非常牢固的，因此髂脛束根本不會在股骨外上髁(lateral femoral epicondyle)滑動。
二、產生滑動的錯覺是來自於膝蓋在屈曲和伸直的過程中，前後纖維的張力改變。
我們仔細觀察下圖：由左圖至右圖，當膝蓋的彎曲角度增加時，髂脛束所受到的張力也會逐漸地由前側移至後側。
三、髂脛束症候群的疼痛來源並不是髂脛束本身或肌腱下滑囊，而是位於髂脛束深處，高度受神經所支配的『脂肪墊』！
而研究也發現，在膝蓋彎曲30度承重下，會有最大程度的脂肪墊夾擠發生(functional impingement zone)。
『 迷思破解』（一）
1. 髂脛束並不會真的在膝蓋外側上下滑動，因為髂脛束末端銜接的軟組織是非常牢固的！
2. 會產生髂脛束滑動摩擦的錯覺，是因為當膝蓋彎曲與伸直運動時，髂脛束的張力會向後、向前不停地轉換所導致！
3. 髂脛束症候群 的疼痛來源並不是髂脛束本身或滑液囊，而是深層的脂肪墊！
髂脛束症候群 的理學檢查
在評估患者的運動方式和訓練劑量並排除其他診斷後，
臨床上通常會再以『Noble Compression Test』以及『Ober’s Test』進行理學檢查確認。
以前的教科書上說：『Noble Compression Test』是診斷髂脛束症候群的理學檢查，而『Ober’s Test』則是評估髂脛束的柔軟度。
不過真的是這樣嗎？
Noble Compression Test
『Noble Compression Test』是藉由模擬髂脛束在遭受張力時的膝蓋彎曲角度下給予徒手壓力，試圖重現患者的疼痛症狀。
但時至今日，此測試並未具有已知的陽性似然比(positive likelihood ratios)和陰性似然比(negative likelihood ratios)，所以此測試的臨床效用是受質疑的。
當臨床人員進行這項測試時，必須謹慎地使用並小心解釋才行。
Ober’s Test
傳統上，『Ober’s Test』會請患者在側躺姿勢下放輕鬆，並由測試者被動地將患者的上方大腿往地板的方向下沉，藉此評估上方大腿外側肌群的柔軟度。
如果大腿無法往下碰到床面的話，則此測試為陽性，代表髂脛束是緊繃的。
不過，Willett等學者透過大體解剖的研究，證明了髂脛束並不會限制髖關節內收的運動範圍；反而『臀中肌、臀小肌以及髖關節囊』才是限制髖關節被動內收活動度(hip adduction ROM)的主要原因。
另外鑑於臀中肌和臀小肌並沒有直接與髂脛束相連接，所以我們得出了一個結論：『緊繃的髂脛束並不會導致Ober‘s Test的陽性結果』！
『 迷思破解』（二）
1. Ober’s Test並無法有效地測試髂脛束本身的柔軟度。
2. 當Ober’s test測試為陽性時，我們應該再檢查臀中肌、臀小肌、與髖關節囊的柔軟度是否不足。另外，也需注意患者是否因為害怕會疼痛而產生保護性地肌肉收縮（muscle guarding）。
3. 若確定Ober’s test陽性的來源與髂脛束周圍組織相關時，我們應該要深入檢查的是闊筋膜張肌、 大腿外側肌間膜（lateral intermuscular septum）以及附著於髂脛束遠端的軟組織。
髂脛束症候群 用滾筒放鬆是否有效？
有很長的一段時間，我們曾建議髂脛束症候群的患者，可透過使用滾筒按摩放鬆髂脛束以減輕疼痛。
的確有部分的人可以得到改善，但也有更多的人越壓越痛。到底誰適合用？誰不適合呢？
根據Hall M等人的研究，我們或許可以回答這個問題。
這份研究的結果發現了：使用滾筒按壓放鬆臀部周圍肌群(包含臀大肌、臀中肌等)，可以增加被動的髖關節內收角度。但使用滾筒直接放鬆髂脛束的話，則對髖關節內收角度沒有顯著差異。
也就是說，如果我們的目的是希望增加髖關節的內收角度，那就可以使用滾筒來放鬆臀肌，只是切記不要直接按壓在髂脛束上，尤其是會產生疼痛的脂肪墊外側區域。
但我相信，一定還是有不少人在按壓髂脛束後反而才覺得舒服，如果是這種例子，我猜測他們可能是放鬆了髂脛束下方的股四頭肌外側頭(vastus lateralis)肌筋膜或是改變了大腿外側肌間膜的張力，所以也能達到放鬆緩解疼痛的效果。再次強調這只是我的推論。
『 迷思破解』（三）
1. 用滾筒直接按壓髂脛束本身，並無法帶來任何顯著的髖關節內收角度改變。
2. 如果髖關節的內收角度不足跟疼痛的產生是相關的話，則使用滾筒按壓臀部周圍肌群可能也能當作治療的方式之一。
髂脛束症候群 的可能原因是什麼？
根據大多數文獻的回顧，髂脛束症候群的原因，可能跟下肢承重期間發生了額狀面(frontal plane)與水平片(transverse plane)的漂移(drift)有關。找出關鍵的動作鑑別因子(kinematic discriminators)，對於解決臨床上的髂脛束症候群疼痛是相當重要的。
另一篇Hamill等學者的研究發現，患有髂脛束症候群的跑者，在疼痛側的髂脛束『應變率(strain rate)』，就顯著地比非疼痛側以及控制組來得大。這個明顯增加的髂脛束應變率，可能就是導致疼痛的原因。
所以，找出髂脛束應變率增加的真正原因，就是臨床工作者面臨的挑戰了！
（有說等於沒說🤣）
髂脛束症候群 的改善方式
若依據SORT(Strength of Recommendation Taxonomy)的指引：將文獻的證據力歸納出綜合的臨床建議，由強至弱依序為『推薦等級Ａ』>『推薦等級Ｂ』>『推薦等級Ｃ』。
以下所整理之表格，為治療髂脛束症候群患者的臨床建議：
| 介入方式 | SORT的建議強度 |
| 並不推薦使用深層按摩(dee friction massage)、注射(injection)或拉伸技術(stretching)用於減輕髂脛束症候群的疼痛。 | 建議強度Ｂ |
| 透過以髖關節為主導的神經肌肉控制訓練，改善髖關節外展肌(hip abductor)和外旋肌(hip external rotator)的控制力、肌力和耐力，有助於減輕髂脛束症候群的疼痛並改善活動功能。 | 建議強度Ｂ |
讀完了上面的建議，你可能會覺得髂脛束症候群一定是因為髖關節外展與外旋的肌力不足所導致，那麼我們只要好好訓練這些肌肉就會康復，但真的是這樣嗎？
從van der等學者針對患有髂脛束症候群之跑者所做的系統性回顧發現：較弱的髖關節外展肌和外旋肌，並不是產生疼痛的危險因子，反而是髂脛束症候群的一項結果。
故事是這樣的：可能有一個不知名的原因開始導致髂脛束的應變率增加，漸漸地增加了深層脂肪墊的刺激導致疼痛開始發生。為了減輕疼痛，身體產生了適應性的調節，降低了臀肌的力量以減輕對髂脛束的張力。以這個觀點來看，肌力不足更像是髂脛束症候群的結果，臀肌減弱並不是疼痛的主要原因。
話雖如此，目前認為透過以髖關節為主導的運動訓練，可強化髂脛束周圍相關的組織結構。另一方面，針對髖關節周圍的負荷訓練，也可改變中樞神經的疼痛處理機制(central pain processing)，並減少局部痛覺過敏(local hyperalgesia)的現象。
還有其他研究提出，透過增加跑步的步寬(step width)或步頻(cadence)，可以減低髂脛束的『應變』與『應變率』，雖然仍需更多大型的研究支持，但對於髂脛束症候群未來的治療方向也許有了新的曙光！
『 迷思破解』（四）
1. 髖外展、外旋肌力不足，可能只是 髂脛束症候群 的結果，不一定藉由單純提升肌力就會得到完全改善。
2. 更多個人化的系統性評估、下肢動力鏈的控制與效率、運動技巧分析等，都需要再一一檢視。
髂脛束症候群 並不單純
髂脛束症候群可能是一個複雜的問題，我們必須關注的是患者到底如何地『動』才對，因此動態的測試在臨床上其實更有意義。
簡單來說，每個人發生髂脛束症候群的原因不盡相同，個人化的評估與制定運動、治療計畫才是首選。
至於以髖關節主導的神經肌肉控制訓練要怎麼做呢？
我們留在下回分曉囉！
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